Konsep Asuhan Keperawatan

1.    Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan gagal jantung merupakan salah satu aspek penting dalam proses keperawatan. Hal ini penting untuk merencanakan tindakan selanjutnya. Berikut ini adalah hal-hal yang perlu di kaji pada klien dengan gagal jantung :

a.    Anamnesis

1)   Keluhan Utama

Keluhan yang paling sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah : dispnea, kelemahan fisik, dan edema sistemik.

2)   Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian yang didapat dengan adanya gejala-gejala kongesti vaskular pulmonal adalah dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, batuk, dan edema pulmonal akut. Pada pengkajian dispnea (dikarakteristikan oleh pernapasan cepat, dangkal dan sensasi sulit dalam mendapatkan udara yang cukup menekan klien) apakah mengganggu aktivitas lainnya  seperti keluhan tentang insomnia, gelisah atau kelemahan yang disebabkan oleh dispnea.

3)   Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu yang mendukung dan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada khas infark miokardium, hipertensi, DM, dan hiperlipidemia. Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Obat-obat ini meliputi obat diuretik, nitrat, penghambat beta, serta obat-obat anti hipertensi. Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu.

4)   Riwayat Kesehatan Keluarga

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh keluarga, serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka penyebab kematian juga ditanyakan. Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor risiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya.

5)   Riwayat Pekerjaan Dan Kebiasaan

Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Kebiasaan sosial : menanyakan kebiasaan dalam pola hidup, misalnya minum alkohol, atau obat tertentu. Kebiasaan merokok : menanyakan tentang kebiasaan merokok, sudah berapa lama, berapa batang/hari dan jenis rokok.

6)   Psikososial

Kecemasan dan kegelisahan terjadi akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernapas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik.Penurunan lebih lanjut dari curah jantung dapat disertai insomnia atau kebingungan (Muttaqin, 2012).

b.    Pola Fungsi Kesehatan

1)   Aktivitas / Istirahat

Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, gelisah, dispnea saat istirahat atau aktivitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat beraktivitas.

2)   Integritas Ego

Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung

3)   Eliminasi

Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare / konstipasi

4)   Makanan Dan Cairan

Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan diuretic, distensi abdomen, oedema umum.

5)   Hygiene

Keletihan selama aktivitas perawatan diri, penampilan kurang.

6)   Neurosensori

Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.

7)   Nyeri / Kenyamanan

Nyeri dada akut – kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.

8)   Interaksi Sosial

Penurunan aktivitas yang biasa dilakukan (Padila, 2012).

c.    Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

1)   Keadaan Umum

Pada pemeriksaan keadaan umum klien dengan gagal jantung biasanya didapatkan kesadaran yang baik atau compos mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat

2)   B1 (Breathing)

Pengkajian yang didapat adalah dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, batuk dan edema pulmonal akut. Crackles atau ronchi basah halus secara umum terdengar pada posterior paru.

3)   B2 (Bleeding)

a)    Inspeksi

Terdapat distensi vena jugularis, edema, pitting edema.

b)   Palpasi

Perubahan nadi yang cepat dan lemah, pulsus alternans.

c)    Auskultasi

Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan isi sekuncup. S3 terdengar pada awal diastolik setelah bunyi jantung kedua (S2) akan terdengar apabila bel stetoskop diletakkan tepat di apeks jantung. Terdengar suara crackles pada paru-paru.

d)   Perkusi

Batas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya hipertrofi jantung (kardiomegali).

4)   B3 (Brain)

Kesadaran biasanya compos mentis, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien : wajah meringis, merintih, menangis, gelisah.

5)   B4 (Bladder)

Pemantauan adanya oliguria sebagai tanda awal syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menandakan adanya retensi cairan yang parah.

6)   B5 (Bowel)

Klien biasanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta penurunan berat badan. Hepatomegali dan nyeri tekanpada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.

7)   B6 (Bone)

Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian ini adalah kulit klien terasa dingin dan mudah lelah (Muttaqin, 2012).

2.    Diagnosa Keperawatan

a.    Nyeri dada akut berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke miokardium

b.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pada paru (perubahan membran kapiler-alveolar)

c.    Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan atau dispnea akibat turunnya curah jantung

d.   Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot –otot pernapasan, disfungsi neuromuskular, sindrom hipoventilasi.

e.    Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus yang berlebihan

f.     Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium

g.    Ansietas berhubungan dengan kesulitan bernapas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat.

h.    Risiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan berkurangnya kadar oksigen dalam darah

i.      Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan

j.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhberhubungan dengan anoreksia dan mual

k.    Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan keletihan (Hardhi, Amin. 2013 NANDA)

3.    Intervensi

Adapun intervensi keperawatan pada klien dengan gagal jantung kongestif menurut (Hardhi, Amin. 2013 NANDA), adalah sebagai berikut :

a.    Nyeri dada akut berhubungan dengan penurunan suplai darah ke miokardium

Nursing Outcome Classification (NOC) :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah nyeri klien teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Penurunan rasa nyeri dada (nyeri dada berkurang)

2)   Tanda-tanda vital dalam batas normal

3)   Wajah rileks

4)   Tidak terjadi penurunan perfusi perifer

Nursing Interventions Classification (NIC) :

1)   Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri dan faktor presipitasinya.

Rasional : untuk mendapatkan data mengenai nyeri dan untuk menentukan tindakan keperawatan selanjutnya.

2)   Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak mampu berkomunikasi efektif.

Rasional : untuk mengetahui tingkat keparahan nyeri yang dialami oleh klien.

3)   Minta klien untuk melaporkan nyeri (skala 0-10) atau ketidaknyamanan dengan segera.

Rasional : nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak

4)   Bantu klien untuk mengatur posisi fisiologis

Rasional : posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O₂ ke jaringan yang mengalami  iskemia

5)   Istirahatkan klien

Rasional  : istirahat akan menurunkan kebutuhan O₂ jaringan perifer, sehingga kebutuhan miokardium menurun dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan O₂untuk menurunkan iskemia.

6)   Lakukan masase punggung dan relaksasi

Rasional : masase ringan dapat meningkatkan aliran darah kemudian dengan otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri serta menurunkan sensasi nyeri.

7)   Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.

Rasional : meningkatkan pemahaman klien mengenai nyeri yang dialaminya.

8)   Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam

Rasional : meningkatkan asupan O₂ sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan otak.

9)   Ajarkan teknik distraksi (pengalihan perhatian) pada saat nyeri

Rasional : distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dan menurunkan persepsi nyeri

10)    Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya suhu ruangan, penncahayaan, kegaduhan dan jumlah pengunjung).

Rasional : lingkungan yang tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan jumlah pengunjung akan meningkatkan kondisi O₂ diruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung berada diruangan.

11)    Kolaborasi mengenai pemberian antiagina pada klien, bila diperlukan

Rasional : obat antiangina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah, baik dengan menambah suplai oksigen atau dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen.

12)    Kolaborasi mengenai pemberian analgesik

Rasional : mengurangi rasa nyeri, memberikan efek sedasi, dan mengurangi kerja miokard.

b.    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan edema pada paru (perubahan membran kapiler-alveolar)

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah gangguan pertukaran gas pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Tanda-tanda vital dalam batas normal

2)   Sesak napas berkurang

3)   Tidak ada penggunaan otot bantu napas

4)   Analisa gas darah dalam batas normal

Nursing Interventions Classification (NIC)

1)   Kaji suara paru, frekuensi napas, kedalaman dan usaha napas

     Rasional : mengetahui keefektifan dari pertukaran gas pada klien

2)   Pantau saturasi O₂ dan pantau analisa gas darah klien

     Rasional : saturasi O₂ digunakan untuk mengetahui tingkat oksigenasi pada jaringan dan analisa gas darah digunakan untuk mengetahui perburukan pernapasan, misalnya kadar PaO₂  yang rendah dan PaCO₂ yang tinggi.

3)   Pantau kadar elektrolit

     Rasional : mencegah trjadinya asidosis yang dapat memperberat keadaan

4)   Pantau status mental (misalnya, tingkat kesadaran, gelisah dan konfusi)

     Rasional : penurunan perfusi oksigen ke otak dapat menyebabkan penurunan kesadaran

5)   Meninggikan bagian kepala tempat tidur

     Rasional : memaksimalkan potensial ventilasi

6)   Atur posisi klien ke posisi trendelenburg, bila perlu

     Rasional : memaksimalkan potensial ventilasi

7)   Menginformasikan kepada pasien bahwa merokok dapat memperburuk keadaan

     Rasional : merokok merupakan salah satu risiko terjadinya gagal jantung

8)   Kendalikan faktor lingkungan yang dapat memengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misalnya ; membatasi jumlah pengunjung)

     Rasional : meningkatkan suplai darah dan oksigen yang akan berkurang jika jumlah pengunjung terlalu banyak

9)   Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri

     Rasional : untuk mengetahui jumlah/kadar  oksigen dalam darah arteri.

d.   Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan atau dispnea akibat turunnya curah jantung

Nursing Outcomes Classification (NOC) :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah intoleransi aktivitas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa adanya peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

2)   Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

3)   Tanda-tanda vital dalam batas normal

4)   Energy psikomotor

5)   Level kelemahan

6)   Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat

7)   Status kardiopulmonary adekuat

8)   Sirkulasi status baik

9)   Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat

Nursing Interventions Classification (NIC) :

1)   Tentukan penyebab keletihan

     Rasional : keletihan dapat menyebabkan terjadinya intoleransi aktivitas

2)   Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas (misalnya ; takikardia, disritmia lain, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik dan frekuensi pernapasan)

     Rasional : peningkatan respon kardiorespiratori membuktikan adanya kelelahan saat beraktivitas

3)   Pantau respon oksigen pasien terhadp aktivitas perawatan diri atau aktivitas keperawatan

     Rasional : memperhatikan denyut nadi,irama jantung, dan frekuensi pernapasan sebgai respon keletihan dari aktivitas

4)   Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi sesuai toleransi.

     Rasional : melatih aktivitas klien secara bertahap

5)   Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meningkatkan kemandirian dan ketahanan

     Rasional : untuk melatih aktivitas klien

6)   Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat tentang perawatan diri yang akan meminimalkan konsumsi oksigen

     Rasional : pengurangan konsumsi oksigen mengurangi resiko terjadinya dispnea

7)   Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu

     Rasional : pengaturan aktivitas dan manajemen waktu dapat mencegah kelelahan

8)   Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan)

     Rasional : pembatasan rangsangan lingkungan dilakukan untuk memfasilitasi relaksasi.

9)   Rujuk klien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan penyakit jantung

     Rasional : untuk tindakan yang lebih lanjut

e.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot –otot pernapasan, disfungsi neuromuskular, sindrom hipoventilasi.

Nursing Outcomes Classificaton (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masakah ketidakefektifan pola napas klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu

2)   Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,irama nafas, frekeunsi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas tambahan)

3)   Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Nursing Interventions Classification (NIC)

1)   Monitor tanda-tanda vital, frekuensi dan irama pernapasan

     Rasional : untuk mengetahui tanda-tanda ketidakefektifan pola nafas

2)   Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

     Rasional : untuk mengetahui ada tidaknya tanda-tanda sianosis

3)   Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan oksigen

4)   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

Rasional : mengoptimalkan keseimbangan cairan dalam tubuh

a.    Ketidakefektifan bersihan jalan napasberhubungan dengan mukus yang berlebihan

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu

2)   Menunjukan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,irama nafas, frekeunsi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas tambahan)

3)   Tanda-tanda vital dalam rentang normal

Nursing Intervention Classification (NIC)

1)   Kaji frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan, auskultasi bagian dada anterior dan posterior

     Rasional : untuk mengetahui tanda-tanda ketidakefektifan bersihan jalan nafas dan untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara nafas tambahan

2)   Kaji faktor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mukus kental dan keletihan

     Rasional : untuk menentukan tindakan keperawatan selanjutnya

3)   Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan sekret

     Rasional : membantu memudahkan pengeluaran sekret

4)   Singkirkan dan tangani faktor penyebab seperti nyeri, keletihan dan sekret yang kental.

     Rasional : untuk membantu pembersihan jalan napas.

5)   Informasikan kepada klien dan keluarga tentang larangan merokok dalam ruangan perawatan

Rasional : merokok dapat memperburuk keadaan klien dan perokok itu sendiri

6)   Instruksikan kepada klien tentang batuk dan teknik napas dalam

     Rasional : untuk mempermudah mengeluarkan sekret

7)   Kolaborasi mengenai pemberian terapi aerosol, nebulizer dan perawatan lainnya.

     Rasional : membantu dalam mengencerkan sekret dan memudahkan untuk mengeluarkan sekret.

b.    Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi natrium

Nursing Outcomes Classifications(NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah kelebihan volume cairan klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Terbebas dari edema dan efusi

2)   Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu atau ortopneu

3)   Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)

4)   Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan  vital sign dalam batas normal.

5)   Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan

6)   Menjelaskan indikator kelebihan cairan

Nursing interventions classification (NIC)

1)   Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Rasional : untuk mengetahui balance cairan

2)   Pemasangan urin kateter bila diperlukan

Rasional : untuk mengukur jumlah urine yang keluar, apabila klien mengalami kesulitan dalam BAK

3)   Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, hematokrit, osmolalitas urin)

Rasional : sebagai salah satu pemeriksaan yang dapat menunjukkan tingkat kelebihan cairan

4)   Monitor vital sign

Rasional : memastikan tanda-tanda vital klien dalam batas normal

5)   Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (crackles, CVP, edema, distensi vena leher, asites)

Rasional : sebagai data objektif dari kelebihan cairan

6)   Kaji lokasi dan luas edema

Rasional : untuk mengetahui lokasi dan  luas edema

7)   Monitor makanan/cairan dan hitung intake kalori

Rasional : menghitung balance cairan

8)   Kolaborasi pemberian diuretik sesuai intruksi

Rasional : mebantu merangsang pengeluaran urine bagi klien yang tidak bisa BAK

9)   Kolaborasi dengan dokter jika tanda kelebihan cairan memburuk.

Rasional : untuk menentukan tindakan kolaborasi selanjutnya

c.    Ansietas berhubungan dengan kesulitan bernapas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat.

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

2)   Mengidentifkasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

3)   Vital sign dalam batas normal

4)   Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan tingkat kecemasan

Nursing Interventions Classification (NIC)

1)   Gunakan pendekatan yang menenangkan

Rasional : mengurangi tingkat kecemasan klien

2)   Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

Rasional : meningkatkan pengetahuan klien mengenai prosedur tindakan yang dilakukan

3)   Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

Rasional : pasien merasa nyaman dan tenang

4)   Dengarkan dengan penuh perhatian

Rasional : klien merasa tenang karena merasa diperhatikan

5)   Identifikasi tingkat kecemasan

Rasional : mengetahui tingkat kecemasan klien

6)   Bantu pasien mengenali situasi yang menimbulkan kecemasan

Rasional : klien dapat mengendalikan atau menghindari hal-hal yang menimbulkan kecemasan

7)   Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan persepsi

Rasional : dengan mengunngkapkan ketakutannya, tingkat kecemasan klien akan berkurang

8)        Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Rasional : untuk mengurangi tingkat kecemasan klien

9)        Berikan obat untuk mengurangi kecemasan, bila perlu

Rasional : terapi untuk mengurangi kecemasan, bila  perlu

d.   Risiko penurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan berkurangnya kadar oksigen dalam darah

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Tekanan sisole dan diastole dalam rentang normal

2)   CVP dalam batas normal

3)   Nadi perifer kuat dan simetris

4)   Tidak ada udem perifer dan stress

5)   Denyut jantung, AGD dalam batas normal

6)   Tidak ada bunyi jantung abnormal

7)   Nyeri dada tidak ada

8)   Kelelahan yang ekstrim tidak ada

Nursing Interventions Classification (NIC) :

1)   Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi dan durasi)

Rasional : untuk mengetahui tanda-tanda kegagalan pompa jantung

2)   Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output

Rasional : untuk mengetahui adana tanda dan gejala penurunan cardiac output

3)   Monitor status kardiovaskuler

Rasional : mengetahui gambaran atau status dari kardiovaskuler klien

4)   Monitor status pernapasan yang menandakan gagal jantung

Rasional : tanda-tanda dyspneu, ortopneu dll

5)   Monitor balance cairan

Rasional : untuk mengetahui berapa cairan yang masuk dan keluar

6)   Monitor adanya perubahan tekanan darah

Rasional : untuk menentukan tindakan agar tekanan darah dalam batas normal

7)   Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

Rasional :mencegah terjadinya kelelahan yang berarti akibat aktivitas yang berlebih

8)   Monitor intoleransi aktivitas klien

Rasional :mencegah terjadinya kelelahan yang berarti akibat aktivitas yang berlebih

9)   Anjurkan untuk menurunkan tingkat stress

Rasional : untuk meningkatkan kadar oksigen dalam darah dan membuat klien lebih tenang

e.    Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi dan pigmentasi)

2)   Tidak ada luka/lesi pada kulit

3)   Perfusi jaringan baik

4)   Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

5)   Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Nursing Interventions Classification (NIC)

1)   Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Rasional : untuk mengurangi tekanan pada daerah kulit agar mengurangi resiko terjadinya kerusakan integritas kulit akibat tekanan

2)   Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih

Rasional : kebersihan mengurangi perkembangan bakteri yang dapat  menyebabkan terjadinya infeksi

3)   Olesken lotion pada daerah yang tertekan

Rasional : menjaga kelembaban kulit klien

4)   Monitor aktivitas mobilitas pasien

Rasional : memonitor aktivitas mobilitas untuk mencegah terjadinya tekanan pada daerah tertentu sehingga menyebabkan terjadinya komplikasi berupa kerusakan integritas kulit

5)   Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Rasional : membantu menjaga kebersihan diri pasien

f.     Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dan mual

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Tidak ada tanda malnutrisi

2)   Anoreksia dan mual berkurang

3)   Tidak terjadi penurunan berat badan

Nursing Interventions Classification (NIC)

1)   Monitor adanya perubahan berat badan

Rasional : sebagai salah satu tanda-tanda terjadinya ketidakseimbangan nutrisi pada klien

2)   Monitor mual dan muntah

Rasional : mengontrol pengeluaran atau output dari nutrisi klien

3)   Monitor kalori dan intake nutrisi

Rasional : mengetahui jumlah kalori dan intake nutrisi yang diterima klien

4)   Mengajarkan mengenai diet gagal jantung

Rasional : untuk meningkatkan pemahaman pasien akan pentingnya diet gagal jantung untuk diterapkan

5)   Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai nutrisi klien

Rasional : kolaborasi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

g.    Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan keletihan

Nursing Outcomes Classification (NOC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan kriteria hasil :

1)   Mampu untuk membersihkan tubuh secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

2)   Mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilanyang rapi

3)   Mampu merawat mulut dan gigi secara mandiri

Nursing Interventions Classification (NIC)

1)   Kaji membran mukosa oral dan kebersihan tubuh setiap hari

Rasional : mengetahui tingkat defisit perawatan diri klien

2)   Kaji kondisi kulit saat mandi

Rasional : untuk melihat kondisi kulit klien dan kebersihan diri klien

3)   Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi

Rasional : mengetahui ada tidaknya perubahan fungsi pada bagiantubuh klien

4)   Ajarkan pasien metode alternatif untuk mandi dan higiene oral

Rasional : mengajarkan pasien metode alternatif mandi dan higiene oral untuk mempermudah pasien melakukan personal hygiene

5)   Berikan bantuan sampai klien benar-benar mampu melakukan perawatan diri

Rasional : mencegah terjadinya kelelahan atau keletihan pada saat klien bellum benar-benar mampu melakukan perawatan diri sendiri (mandiri)

6)   Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan higiene oral, bantu pasien bila diperlukan

Rasional : agar klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri jika memang sudah benar-benar mampu

4.    Evaluasi Keperawatan

Adapun evaluasi keperawatan atau hasil yang diharapkan setelah proses keperawatan pada klien dengan gagal jantung kongestif menurut Muttaqin (2012), yaitu :

a.    Bebas dari nyeri

b.    Tidak terjadi gangguan pertukaran gas

c.    Terpenuhinya kebuthan sehari-hari

d.   Pola nafas efektif

e.    Bersihan jalan nafas efektif

f.     Keseimbangan volume cairan

g.    Menunjukkan penurunan kecemasan

h.    Menunjukkan peningkatan curah jantung

1)   Tanda-tanda vital dalam keadaan normal

2)   Terhindar dari risiko penurunan perfusi perifer

3)   Tidak terjadi kelebihan volume cairan

4)   Tidak sesak

5)   Edema ekstremitas tidak terjadi

i.      Integritas kulit baik

j.      Keseimbangan nutrisi

k.    Dapat melakukan perawatan mandiri secara mandiri