ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS

 

 

 

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.K DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTROENTERITIS

 

A.PENGKAJIAN

Tgl pengkajian            : 27 jan 2014

Tgl MRS                     : 25 jan 2014

Ruang                          : marwah 3

Jam                              : 09.15

No. rekam medis         : 162127

Diagnosa masuk          : Gastroenteritis

 

1.IDENTITAS KLIEN

Nama                           : Ny.K

Umur                           : 65 Tahun

Jenis kelamin               : perempuan

Agama                         : islam

Pendidikan                  :SD

Pekerjaan                     : Ibu rumah tangga

Suku/bangsa                : WNI

Alamat                        : jl.K  No.5 T Madiun

Status perkawinan       : Kawin

 

PENANGGUNG JAWAB KLIEN

Nama                                       : S

Umur                                       : 44 Tahun

Jenis kelamin                           : Perempuan

Pendidikan                              : SPD

Pekerjaan                                 : Karyawan

Hubungan dengan pasien        : Anak

Alamat                                    : Jl.K no.5 t Madiun

 

2.      PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

·         Keluhan Utama

Klien mengatakan badannya terasa lemas saat aktivitas maupun istirahat.

·        Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan 2 hari sebelum MRS badannya lemas,diare 2x, muntah 1x, pusing berputar, tidak mau makan. Saat pengkajian klien masih merasakan saaat aktivitas tiba’’ seluruh badannya terasa lemas terutamaa dibagian kaki dan  tangan,klien istirahat bila capek dan aktivitas dibantu oleh keluarga.hal ini disebabkan karena intake cairan yang menurun.

 

 

·         Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan pernah menderita penyakit maag selama 2 tahun sampai sekarang, pengobatan dilakukan dengan minum obat yang biasanya di beli warung terdekatnya dengan nama obat obatnya yaitu promag.

·         Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang dialami klien sekarang

 

3.      PEMERIKSAAN FISIK

1)      Tnda-tanda Vital

S: 36⁰C                        N:70 x/mnt      T: 130/90 mmHg         RR: 20 x/mnt

Keadaan Umum : lemah

Kesadaran Pasien : composmentis

 

2)      Pengkajian pernapasan (B1)

-          Saat pengkajian tidak mengeluh sesak

-          Irama jantung teratur

-          Jenis pernapasan normal

-          Suara napas vesikuler

MK : tidak muncul masalah keperawatan

 

3)      Pengkajian sirkulasi/ kardiovaskular (B2)

-          Irama jantung regular dan mengeluh nyeri dada

-          Suara jantung normal

-          CRT : 3 detik

-          Akral : hangat

-          MK : Tidak ada

4)      Pengkajian neurosensori/persyarafan (B3)

-          GCS : 456

-          Saat pengkajian klien mengatakan pusing.

-          Sclera anemis

-          Konjungtiva anemis

-          Tidak ada masalah gangguan pandangan,pendengaran dan penciuman

-          Klien istirahat /tidut >8 jam/hari

-          MK : kekurangan volume cairan

 

5)      Pengkajian eliminasi/perkemihan (B4)

-          Saat pengkajian klien mengatakan BAK normal 3-4x/hari

-          Produksi urin <1000/hari

-          Warna kuning jernih

-          Bau amoniak

-          MK : Tidak ada masalah keperawatan

 

 

 

6)      Pengkajian makanan dan cairan /pencernaan (B5)

-          Mulut kotor

-          Mukosa kering

-          Saat di pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dengan tenggorokan dan abdomen tetapi klien belum BAB terakhir tanggal 25-01-2014

-          Nafsu makan menurun

-          Makan hannya 3 sendok

-          MK : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan masukan makanan tak adekuat.

 

7)      Pengkajian musculoskeletal dan integument (B6)

-          Pergerakan sendi bebas

-          Kekuatan otot 5        5

       5        5

-          Turgor kulit kurang elastic

-          Kulit kering

-          MK : resiko kekurangan volume cairan.

 

8)      Pengkajian system endokrin

-          Tidak pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening

-          MK : Tidak ada masalah keperawatan

 

9)      Personal Hygine dan Kebesaran

-          Klien hannya disiplin 2x/hari

-          Ganti pakain 1x/hari

-          Tidak keramas maupun gosok gigi

-          MK : Defisit perawatan diri,hygine

 

10)   Pengkajian psikososial

-          Klien mengatakan bahwa sakit yang diderita hukuman karena sakitnya dibuat oleh ulah klien sendiri

-          Perilaku klien terhadap penyakit yang diderita cenderung murung/diam

-          Klien sangat kooperatif saat berinteraksi

-          MK : Tidak ada masalah keperawatan.

 

11)  Pengkajian spiritual

-          Kebiasaan beribadah

-          Selama sakit klien tidak pernah beribadah

-          Sebelum sakit klien rajin beribadah

-          MK : Hambatan religious b.d kurangnya interaksi sosikultural.

 

 

 

 

 

12)  Terapi Obat

-          Infuse RL 30 tpm

-          Cefotaxim 3x1

-          Vomcerun 3x1

-          Per oral : - unalium 2x5 mg

          -lanzoprazo 2x1

         -Biodiar 3x1 tab

 

13)  Pemeriksaan Penunjang (28-01-2014)

-          Hematologi

BBS/LED : 38 ( L: 0-15/p : 0-20 mm/jam)

 

-          Kadar gula

-BSN : 70 (70-110 mg/dl)

-2JPP : 140 (<125 mg/dl)

-     Profil lemak

     - Cholesterol : 131 (<200 mg/dl)

     - HDL : 34 (>35mg/dl)

     - LDL : 85 (<150 mg/dl)

     - Triglicerid : 140 (<150 mg/dl)

-     Elektrolit

      - Natrium : 149 (135-155 m mol/L)

      - Kalium : 4,1 (3,5- 5,5 m mol/L)

      - klorida : 101 ( 98-107 m mol/L)

      - calcium : 2,37 (2,3 – 2,8 mmol/L)

 

-     LFT

      - Bill D : 0,14 (<0,25 mg/dl)
      - Bill T : 0,35 (<1,0 mg/dl)

      - SGOT : 31,6 ( L:36/P: 31 n/L)

      - SGPT : 20,7 ( L:40/P:31 n/l)

      - tot prot : 6,67 (6,6-8,79 g/dl)

      - albumin : 3,84 (3,6-5,2 g/d)

      - globulin : 2,83 (2,6 – 3,6 g/d)

 

-    RFT

      - creatinin : 0,98 (L :0,8-1,5 / P: 0,7 -1,2)

      - Bun : 9,9 (Bun :4,7 – 23,4 / urea : 10- 50 dl)

      - uric acid : 3,8 (L : 3,1 -7,0 /P: 2,4 – 7 mg/dl)

 

 

 

 

 

 

B. ANALISA DATA

 

TGL	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
27 jan 2014	Ds : klien mengeluh badannya terasa lemas Do :  - KU lemah - turgor kulit kurang elastic - kulit kering -sclera anemis TTV -T : 130/90 mmHg -N : 70 x/mnt -RR: 20 x/mnt -S:360C -mukosa kering -penurunan haluaran urine	Menurunnya intake cairan secara oral	Kekurangan volume cairan
27 jan 2014	Ds : klien mengatakan tidak mau makan,makan hannya 3 sendok Do : -mulut berbau busuk -mukosa kering -TTV T : 130/90 mmHg N: 70 x/mnt R : 20 x/mnt S : 36 0C	Asupan makanan tidak adekuat	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

 

Prioritas Diagnosa keperawatan

1.      Resikoa kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral

2.      Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

 

NO	HR/TGL	Diagnosa Keperawatan	Tujuan/criteria hasil	intervensi	rasional
1	Senin.27 jan 2014	Resiko kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x30 menit klien mampu memnuhi kebutuhan volume cairan yang adekuat dengan criteria hasil -KU baik -Turgor kulit kurang elastic -sclera tdk anemis -TTVdalam batas normal -mukosa lembab -kulit lembab	1.monitor TTV 2.tingkatkan cairan per oral 1-2 gelas setiap 24 jam 3.observasi tanda’’ dehidrasi 4.kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi cairan infus	1.hipotensi takikardial,demam dpat menunjukkan respon terhadap dadn efek kehilangan cairan 2.catatan masukan membantu mendeteksi tanda dini ketidakseimbangan bcairan 3.mengetahui keadaan klien untuk mempermudah tindakan selanjutnya 4.mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat.
2	Senin,27 jan 2014	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat	Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x24 jam klien dapat memnuhi kebutuhan nutrisi dengan criteria hasil : -ku baik -mukosa lembab -TTV dalam batas normal	1.anjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut 2.jelaskan pentingnya konsumsi nutrisi dan cairan yang adekuat 3.motivasi keluarga untuk member makanan yang bervariasi 4.kolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan	1.menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan 2.dapat terrpenuhnya nutrisi sesuai kebutuhan metabolism 3.makanan yang bervariasi dapat meningkatkan nafsu makan 4.memberikan asupan diet/nutrisi yang tepat

 

 

 

D.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 

Shift	HR/TGL	Diagnosa Keperawatan	jam	IMPLEMENTASI	Jam	EVALUASI	PARAF
pagi	27 jan 2014	Resiko kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake cairan secara oral	08.00	1.memonitor TTV S: 36 0 c  N :70x/mnt T:130/90  mmHg Rr : 20x/mnt 2.meningkatkan cairan per oral 1-2 gelas setiap 24 jam Respon : klien akan berusaha meningkatkan cairan sedikit demi sedikit 3.mengobservasi tanda-tanda dehidrasi -turgor kulit kurang elastis -sclera anemis -ku lemah 4.berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi cairan infuse Respon : klien tegang saat di injeksi.	14.00	S : klien mengatakan badannya cukup membalik O : -Ku cukup -turgor kulit kurang elastic -sclera anemis -TTV Td :130/85 mmHg N : 72 x/mnt R : 20 x/mnt S : 360 C A : Masalah teratasi sebagian P :lanjutkan intervensi 1,2 dan 4
pagi	27 jan 2014	Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan b.d asupan makanan tak adekuat	08.00	1.menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan mulut Respon: klien gosok gigi 1x/hri 2.menjelaskan pentingnya konsumsi nutrisi dan cairan yang adekuat Respon:klien akan berusaha menghabiskan porsi makan,dan makan sedikit tapi sering 3.memotivasi keluarga untuk member makanan yang bervariasi Respon : klien mau makan makanan yang bervariasi sprit bubur kedelai 4.berkolaborasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan Diet ml b1 1900 kal	14.00	S: klien mengatakan nafsu makan meningkat O: -mulut cukup berbau -mukosa kering -TTV T:120/80 mm Hg N:75 x/mnt RR:20 x/mnt S:36 0C A: masalah teratasi sebagian P:intervensi di lanjutkan 1 dan 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Shift	Hari/tgl	Diagnosa keperawatan	jam	Catatan perkembangan	paraf
sore	Selasa,28 jan 2014	Resikoa kekurangan volume cairan b.d menurunnya intake secara oral	19.00	S: klien mengatakan badannya sudah baik,tdak lemas O: -KU baik -turgor kulit elastic -sclera tdk anemis A:masalah tertasi P: hentikan intervensi
SORE	Selasa,28 jan 2014	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kbutuhan b.d asupan makanan tidak adekuat	16.00	S: klien mengatakan porsi makan dihabiskan O: -mukosa lembab -mulut tdk kotor -TVV T: 120/80 mm Hg N: 75x/mnt RR: 20x/mnt S: 360 C A: masalah teratasi P: intevensi dihentikan klien dibolehkan pulang

E.CATATAN PERKEMBANGAN

Global Initiative for Asthma Asma

1.    Klasifikasi

Menurut Global Initiative for Asthma (GINA, 2012), asma diklasifikasian atas asma berdasarkan gambaran klinis dan asma berdasarkan derajat serangan.

a.       Asma berdasarkan gambaran klinis

1)      Asma Intermitten

Asma Intermitten ditandai dengan :

a)      gejala kurang dari 1 kali seminggu

b)      eksaserbasi singkat

c)      gejala malam tidak lebih dari 2 kali sebulan

d)     bronkodilator diperlukan bila ada serangan

e)      jika serangan agak berat mungkin memerlukan kortikosteroid

f)       APE atau VEP1  ≥ 80% prediksi

g)      variabiliti APE atau VEP1  < 20%

2)      Asma Persisten Ringan

Asma persisten ringan ditandai dengan :

1)      gejala asma malam >2x/bulan

2)      eksaserbasi >1x/minggu, tetapi <1x/hari

3)      eksaserbasi mempengaruhi aktivitas dan tidur

4)      membutuhkan bronkodilator dan kortikosteroid

5)      APE atau VEP1 ≥ 80% prediksi

6)      variabiliti APE atau VEP1  20-30%

 

 

 

3)      Asma Persisten Sedang

Asma persisten sedang ditandai dengan :

a)      gejala hampir tiap hari

b)      gejala asma malam >1x/minggu

c)      eksaserbasi mempengaruhi aktivitas dan tidur

d)     membutuhkan steroid inhalasi dan bronkhodilator setiap hari

e)      APE atau VEP1 60-80%

f)       variabiliti APE atau VEP1  >30%

4)      Asma Persisten Berat

Asma persisten berat ditandai dengan :

a)      APE atau VEP1 <60% prediksi

b)      variabiliti APE atau VEP1  >30%

 

Tabel 2.1 Klasifikasi asma berdasarkan gambaran klinis menurut GINA (2012).

Derajat Asma	Gejala	Gejala Malam	Faal Paru
Intermitten	Bulanan		APE ≥80%
	Gejala < 1x/minggu, Tanpa gejala diluar serangan, serangan singkat	≤ 2 kali sebulan	VEP1≥80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik, variabiliti APE<20%
Persisten ringan	Mingguan		APE >80%
	Gejala >1x/minggu tetapi ≤1 kali/hari, serangan dapat menganggu aktivitas dan tidur	>2 kali sebulan	VEP1≥80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik, variabiliti APE 20%-30%
Persisten sedang	Harian		APE 60-80%
	Gejala setiap hari, serangan mengenggu aktivitas dan tidur, membutuhkan bronkodilator setiap hari	>2 kali sebulan	VEP1 60-80% nilai prediksi APE ≥80% nilai terbaik, variabiliti APE>30%
Persisten berat	Kontinyu		APE≤60%
	Gejala terus menerus/sering, sering kambuh, aktifiti fisik terbatas	Sering	VEP1≤60% nilai prediksi APE≤60% nilai terbaik, variabiliti APE>30%

 

a.       Asma berdasarkan derajat serangan

Table 2.2 Klasifikasi asma berdasarkan derajat serangan menurut GINA (2012).

Karakteristik	Ringan	Sedang	Berat
Aktivitas	Dapat berjalan Dapat berbaring	Jalan terbatas Lebih suka duduk	Sukar berjalan Duduk membungkuk ke depan
Bicara	Beberapa kalimat	Kalimat terbatas	Kata demi kata
Kesadaran	Mungkin terganggu	Biasanya terganggu	Biasanya terganggu
Frekuensi nafas	Menigkat	Menigkat	Sering > 30 kali/menit
Retraksi otot bantu napas	Umumnya tidak ada	Kadang kala ada	Kadang kala ada
Mengi	Lemah sampai sedang	Keras	Keras
Frekuensi nadi	<100	100-200 x/menit	>120
Pulsus paradoksus	Tidak ada (<10mmHg)	Mungkin ada (10-25 mmHg)	Sering ada (>25 mmHg)
APE sesudah bronkodilator (%prediksi)	>80%	60-80%	<60%
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	<45 mmHg
SaO2	>95%	91-95%	<90%

 

Klasifikasi asma menurut Andra & Yessie (2013), sering dicirikan  sebagai berikut :

a.       Asma ekstrinsik/alergi

Asma yang disebabkan oleh allergen yang diketahui masanya sudah terdapat semenjak anak-anak seperti alergi terhadap protein, serbuk sari, bulu halus, binatang dan debu.

b.      Asma intrinsik/idiopatik

Asma yang tidak ditemukan faktor pencetus yang jelas, tetapi adanya faktor-faktor non spesifik seperti : flu, latihan fisik atau emosi sering memicu serangan asma. Asma ini sering muncul/timbul sesudah usia 40 tahun setelah menderita infeksi sinus/cabang trakeobronchial.

c.       Asma campuran

Asma yang terjadi/timbul karena adanya komponen asma ekstrinsik beserta asma intrinsik.